Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Anketni upitnik za:Lični podaci1. Podatke o korisniku daje : KorisnikSuprug/aSin/kćerkaOstalo2. Ime i prezime korisnikaUpisati u obliku šifre(dva početna slova grada/općine,inicijali ispitanika i redni broj korisnika sa spiska vaše ustanove)3. Broj telefona4. SpolMuškiŽenski5. Kojoj starosnoj skupini korisnik pripada?18 godina19 - 35 godina36 - 65 godina66 godina i više6. Mjesto stanovanja korisnikaUrbanoRuralno7. Obrazovni nivo korisnika?Bez obrazovanjaOŠSSSVSS8. Kojoj kategoriji korisnika socijalne zaštite pripadate?Dijete bez roditeljske zaštiteOdgojno zanemareno dijeteOdgojno zapušteno dijeteDijete čiji je razvoj ometen porodičnim prilikamaLice ometeno u psihičkom ili fizičkom razvoju, ili lice s invaliditetomMaterijalno neosigurano i za rad nesposobno liceStaro lice bez porodičnog staranjaLice društveno negativnog ponašanjaLice i porodica u stanju socijalne potrebe kojima je zbog posebnih okolnosti potreban odgovarajući oblik socijalne zaštite.Označite samo jednu stavku.Dijete bez roditeljske zaštiteDijete čiji roditelji nisu živi Dijete nepoznatih roditeljaDijete nestalih roditeljaDijete koje su napustili roditeljiDijete roditelja kojima je oduzeto roditeljsko pravo ili poslovna sposobnost Dijete roditelja koji su zanemarili svoje obaveze prema dijetetuDijete roditelja spriječenih u izvršavanju roditeljske obavezeDijete bez jednog roditeljaMoguće označiti više odgovora.Odgojno zanemareno dijeteDijete koje zbog neodgovarajućeg nadzora i neodgovarajuće roditeljske brige,te negativnog utjecaja sredine narušava opće prihvaćene norme ponašanjaOdgojno zapušteno dijeteDijete koje svojim ponašanjem krši opće prihvaćene norme ponašanja i čini prekršajna ili krivična djelaDijete čiji je razvoj ometen porodičnim prilikamaNesređeni porodični odnosi Roditelji zbog materijalnih ili drugih razloga nisu u mogućnosti osigurati mu normalne uslove za pravilno podizanje, odgoj te fizički i psihički razvojNasilje u porodici Dijete razvedenih roditeljaOznačite sve tačne odgovore.Lice ometeno u psihičkom ili fizičkom razvoju, ili lice s invaliditetomOdrasla osobaDijeteOznačite samo jednu stavku.Slijepo i slabovidnoGluho i nagluho S poremećajima u govoru i glasu S tjelesnim oštećenjima i trajnim smetnjama u fizičkom razvojuSa smetnjamau fizičkom razvoju (lakog, umjerenog,težeg i teškog stepena)S kombinovanim smetnjamaOznačite sve tačne odgovore.Materijalno neosigurano i za rad nesposobno liceNesposobno za rad Nema sredstava za izdržavanjeMoguće označiti više odgovora.Staro lice bez porodičnog staranjaŽena 60.godinaMuškarac 65.godinaOznačite samo jednu stavku.Nemaju članove porodice niti srodnikaImaju srodnike koji nisu u mogućnosti izvršavati obavezu izdržavanjaOznačite samo jednu stavku.Lice društveno negativnog ponašanjaMuškarac Žena Označite samo jednu stavku.BesposličarenjeSkitnjaProstitucijaZloupotreba alkoholaZloupotreba opojnih sredstavaNasilje u porodiciTrgovina ljudimaDrugi oblici društveno neprihvatljivog ponašanjaOznačite sve tačne odgovore.Lice i porodica u stanju socijalne potrebe kojima je zbog, posebnih okolnosti potreban odgovarajući oblik socijalne zaštitePretrpljne prisilne migracijeRepatrijacijaElementarne nepogodeSmrt jednog ili više članova porodicePovratka s liječenjaOtpuštanje s izdržavanja zatvorske kazne Izvršavanje odgojne mjereDruge poteškoćeMoguće označiti više odgovora.9. Koja prava korisnik ostvaruje iz socijalne zaštite?Novčana i druga materijalna pomoćOsposobljavanje za život i radSmještaj u drugu porodicu, hraniteljsku porodicuSmještaj u ustanovu socijalne zaštiteKućna njega i pomoć u kućiUsluge socijalnog rada i drugog stručnog radaDrugi oblici socijalnog radaMoguće označiti više odgovora.Koju vrstu novčane i druge materijalne pomoći ostvarujete ?Stalna novčana pomoćZdravstveno osiguranjeNaknada za pomoć i njegu drugog lica po kantonalnom zakonuDruga materijalna pomoćMoguće označiti više odgovora.Spol i starosna dobMuškarac (65.g) Žena (60.g)Pod kojim uvjetima ste ostvarili stalnu novčanu pomoć ?Nesposobni za radNemate prihoda ni imovineNemate članove porodice koji su prema zakonu obavezni izdržavati Imate članove porodice ali vas nisu u mogućnosti izdržavatiMoguće označiti više odgovora.Pod kojim uvjetima ste nesposobni za rad ?S najmanje 70 % invaliditetaŽena starija od 60 godinaMuškarac stariji od 65 godinaŽena za vrijeme trudnoće, porođaja i poslije porođaja u skladu sa propisima o raduRoditelji, očuh, mačeha ili usvojitelj, koji se brine o jednom djetetu ilioviše dijece do jedne godine života Dijete donavršene 15 godine života, ako je na redovnom školovanju do 27 god. životaLice s trajnim smetnjama u fizičkom i psihičkom razvojuLice koje u porodici njeguje lice s invaliditetomMoguće označiti više odgovora.Koju vrstu druge materijalne pomoći ostvarujete ?Jednokratna novčana pomoć Pomoć u robi Moguće označiti više odgovora.Osposobljavanje za život i radMaloljetno PunoljetnoOznačite starosnu dob korisnika.Novčana naknada za troškove smještaja Ishrana PrijevozOznačite koja prava iz osposobljavanja za život i rad korisnik ostvaruje.Smještaj u drugu porodicu, hraniteljsku porodicuSrodničkoNesrodničkoMaloljetnoPunoljetnoOznačite starosnu dob korisnika.Tradicionalno hraniteljstvo Specijalizirano hraniteljstvoHitno hraniteljstvoPovremeno hraniteljstvoOznačite samo jednu stavku.Smještaj u ustanovu socijalne zaštiteMaloljetno (Navesti ustanovu)Punoljetno (Navesti ustanovu)Navedite ustanovuNaziv ustanove u kojoj je korisnik smješten.Kućna njega i pomoć u kućiMaloljetnaPunoljetnaOznačite starosnu dob korisnika.HranjenjeObavljanje kućnih i drugih poslovaOdržavanje lične higijene OstaloNavesti koja prava iz kućne njege i pomoći korisnik ostvaruje. Označite sve tačne odgovore.Usluge socijalnog rada i drugog stručnog rada (Navesti)Drugi oblici socijalnog rada (Navesti)10. Koja prava civilnih žrtava korisnik ostvaruje ?Lična invalidnina Doplatak za njegu drugoglica Ortopedski dodatak Porodična invalidninaDječiji doplatak Pomoć za podmirenje troškova liječenja i nabavkaortopedskih pomagalaOsposobljavanje za rad (profesionalna rehbilizacija) prekvalifikacija i dokvalifikacijaPrvenstvo pri zapošljavanjuOstalo Moguće označiti više odgovora.11. Koja prava po zakonu o zaštiti porodice sa djecom ostvarujete?Dječiji doplatakNadoknada umjesto plaće ženi-majci koja je u radnom odnosu,za vrijeme dok je odsutna s posla zbog trudnoće,porođajai njege djetetaNovčana pomoć za vrijeme trudnoće i porođaja,žene-majke koja nije u radnom odnosu Jednokratna pomoć za opremu novorođenčeta Pomoć u ishrani djeteta do 6 mjeseci za majke dojiljePosebni psihosocijalni tretman trudnica i bračnih partnera koji žele djecuSmještaj djece uz osiguranu ishranu u ustanove predškolskog odgojaOsiguranje jednog obroka u vrijeme nastave u Osnovnim školama.Učeničke školarine i studentske stipendijeOrganizovani odmor i rekreacija Moguće označiti više odgovora.Od koga korisnik prima školarinu odnosno stipendiju ?12. Koja prava ostvarujete kao neratni invalid ?PunoljetnoMaloljetnoOznačiti samo jednu stavku. Pitanje se odnosi samo na korisnike koji ostvaruju prava kao neratni invalidi.Lična invalidninaTuđa njega i pomoć Ortopedsko pomagaloMoguće označiti više odgovora.Podaci o domaćinstvu13. Broj članova domaćinstva korisnikaNavesti broj članova u obliku broja.Punoljetni članoviNapisati u obliku : Broj punoljetnih članova (broj) , broj uposlenih (broj), broj neuposlenih (broj), broj penzionera (broj) , ostalo (broj).Maloljetni članoviNapisati u obliku : Broj maloljetnih članova (broj) .14. Da li je neko od djece iz korisnikovog domaćinstva dijete sa invaliditetom?Ne Da, jedno Da, dvoje Da, trojeDa, četvero i višeNa ovo pitanje odgovaraju samo korisnici koji imaju dijete/djecu u domaćinstvu. Označite samo jednu stavku.15. Stambene prilike korisnika?Vlastiti stan/kućaPodstanarSocijalno stanovanjeKod srodnikaBespravnoBeskućnikPrihvatni centar za žrtve nasiljaOpćinski stan OstaloOznačite samo jednu stavku.16. Uslovi stanovanja u domaćinstvu korisnika?StrujaVodaKanalizacijaGrijanjeNišta od navedenogOznačiti stavke koje korisnik ima u svom domaćinstvu. Odaberite sve tačne odgovore. 17. Dostupnost infrastrukture korisniku?Zgrada općineDom zdravlja Centar za socijalni rad Bolnica ApotekaPredškolska ustanova ŠkolaAutobusna/željeznička stanicaTrgovinska radnja Banka PoštaPunkt javne kuhinjeZavod za zapošljavanjeOznačiti stavke koje se korisniku nalaze na udaljenosti do 3 km.Moguće označiti više stavki Odaberite sve tačne odgovore. 18. Uslovi za komunikaciju u domaćinstvu korisnika ?Fiksni telefon Mobilni telefon InternetNišta od navedenogMoguće označiti više odgovora.Procjena rizika u porodici19. Da Ii je korisnik zbog trenutnog stanja pandemije zabrinut za stanje svog djeteta smještenog u Ustanovu?NeDa, razmišlja o povratku djeteta u porodicuDa,razmišlja o premještaju djeteta u hraniteljsku porodicuDa, razmišlja o premještaju djeteta u drugu Ustanovu socijalne zaštiteDa, razmišlja o davanju djeteta na usvojenjeOdgovaraju korisnici koji imaju dijete smješteno u Ustanovu socijalne zaštite.Označite samo jednu stavku.20. Da Ii je korisnik zbog trenutnog stanja pandemije zabrinut zbog povećanog rizika od razdvajanja djece iz porodice?NeDa, razmišlja o smještaju djeteta u hraniteljsku porodicuDa, razmišlja o smještaju djeteta u Ustanovu socijalne zaštiteDa, razmišlja o davanju djeteta na usvojenjeDa,razmišlja o povjeravanju djeteta roditelju s kojim dijete inače ne živi poslije razvoda ili prekida vanbračne zajedniceOdgovaraju korisnici koji u domaćinstvu imaju dijete/djecu. Označite samo jednu stavku.21. Da Ii je korisnik zbog trenutnog stanja pandemije zabrinut zbog povećanog rizika od poremećaja odnosa u porodici?NeDa,smatra da bi moglo doći do porodičnog nasilja u njegovoj porodiciDa, smatra da bi moglo doći do prekida braka/vanbračne zajedniceDa, smatra da bi moglo doći do pogoršanja zdravstvenog stanja članova domaćinstva sa duševnim smetnjamaDa, smatra da bi odrasli član njegovog domaćinstva mogao biti smješten u Ustanovu socijalne zaštiteOznačiti samo jednu stavku.22. Da Ii korisnik smatra da će zbog trenutnog stanja pandemije doći do pojave asocijalnih oblika ponašanja u njegovom domaćinstva?Prosjačenje djece Prosjačenje odraslih SkitnjaRad djece na uliciDelinkventno ponašanjeAlkoholizamKockanjeZloupotreba psihoaktivnih supstanciNišta od navedenogNešto drugoMoguće označiti više odgovora. Odaberite sve tačne odgovore.Trenutna reakcija korisnika na pandemiju koronavirusa23. Da Ii je korisnik zaražen koronavirusom? DaNeSumnja na zarazu koronavirusomlzliječen je od bolesti uzrokovane koronavirusomOznačite samo jednu stavku.24. Kakav je trenutni status korisnika kao zaražene osobe? Na ovo pitanje odgovaraju oni koji su u pitanju broj 23 odgovorili potvrdno. Nalazi se u karantenu u zdravstvenoj ustanoviNalazi se u kućnoj izolaciji Ima teže simptome bolesti Ima blaže simptome bolesti Nema simptome bolestiMoguće označiti više odgovora. Odaberite sve tačne odgovore.25. Da Ii je neko od članova u porodici korisnika zaražen koronavirusom? DaNeSumnja na zarazu koronavirusomlzliječen je od bolesti uzrokovane koronavirusomOznačite samo jednu stavku.26. Kakav je trenutni status člana porodice korisnika kao zaražene osobe? Na ovo pitanje odgovaraju oni koji su u pitanju broj 25 odgovorili potvrdno.Nalazi se u karantenu u zdravstvenoj ustanoviNalazi se u kućnoj izolaciji Nalazi se u kućnoj izolaciji Ima blaže simptome bolesti Nema simptome bolestiMoguće označiti više odgovora. Odaberite sve tačne odgovore.27. Kako se pandemija koronavirusa reflektira na mentalno zdravlje korisnika? Smatra da pandemija nije narušila njegovo mentalno zdravljeSmatra da je pandemija uticala na njegovo mentalno zdravlje,ali može samostalno da se nosi sa posljedicama tog uticajaSmatra da je pandemija uticala na njegovo mentalno zdravlje, ali da uz pomoć svoje porodice i prijatelja može da se nosi sa posljedicama tog uticajaSmatra da je pandemija uticala na njegovo mentalno zdravlje i da mu je potrebna profesionalna pomoć i podrška stručnjaka za mentalno zdravlje kako bi se nosio/la sa tim uticajemSmatra da je pandemija toliko uticala na njegovo zdravlje da je trenutno potpuno nemoćan da se nosi sa posljedicama tog uticajaOznačite samo jednu stavku.28. Da Ii korisnik ima povjerenja u sistem socijalne zaštite u vrijeme trajanja pandemije korona virusa? Ukoliko korisnik na ovo pitanje odgovori sa "ne", moguće je označiti više stavki.DaNe, misli da vlast neće reagovati pravovremenim mjerama da ih zaštitiNe, misli da će doći do smanjenja ili ukidanja materijalnih prava iz oblasti socijalne zaštiteNe, sumnja da će se pravično dijeliti humanitarna i druga pomoć29. Ima Ii korisnik povjerenja u zdravstveni sistem? DaNeOznačite samo jednu stavku.30. Da Ii je korisnik zadovoljan sigurnosnim mjerama koje poduzimaju gradski/općinski organi? ZadovoljanDjelomično zadovoljanNezadovoljanOznačite samo jednu stavku.31. Da Ii je korisnik zadovoljan sigurnosnim mjerama koje poduzimaju Kantonalni organi? ZadovoljanDjelomično zadovoljanNezadovoljanOznačite samo jednu stavku.32. Da Ii je korisnik zadovoljan organizacijom rada Centra za socijalni rad u vrijeme trajanja pandemije koronavirusa? ZadovoljanDjelomično zadovoljanNezadovoljanOznačite samo jednu stavku.lskazivanje socijalne potrebe33. Nabrojte neke od usluga i vrstu pomoći, koje vam je Centar za socijalni rad pružio u vrijeme pandemije Korona virusa.34. Da Ii je stanje pandemije kod korisnika uzrokovalo dodatne potrebe koje se ne mogu zadovoljiti trenutnim utvrđenim pravima iz oblasti socijalne zaštite? NeDa, ima potrebu za dodatnom novčanom pomoćDa, ima potrebu za dodatnom naturalnom pomoći (hrana i druge osnovne potrepštine)Da, ima potrebu za uslugama servisa kućne njege i pomoći u kućiDa, ima potrebu za stručnom pomoći u sređivanju porodičnih odnosaMoguće označiti više odgovora. Odaberite sve tačne odgovore.35. Ukoliko korisnik ima neku potrebu a koja nije navedena kao mogući odgovor u prethodnom pitanju, molimo da je navedete :36. Da Ii je stanje pandemije koronavirusa uzrokovalo dodatne potrebe za djecu u porodici korisnika?Na ovo pitanje odgovaraju samo korisnici koji imaju djecu ili koji su hranitelji ili staratelji.37. Da Ii je korisnik zadovoljan kvalitetom usluga koje mu se pružaju? ZadovoljanDjelomično zadovoljanNezadovoljanOznačite samo jednu stavku.38. Ukoliko je korisnik u prethodnom pitanju odgovorio da je nezadovoljan, molimo da pojasni zašto?Na ovo pitanje odgovaraju samo oni koji su u prethodnom pitanju odgovorili da su nezadovoljni.39. Koje socijalne, zdravstvene, obrazovne i druge usluge su nedostajale u vašoj lokalnoj zajednici u toku pandemije korona virusa, a koje bi uticale na vaš kvalitetniji život?40. Za kojim ustanovama socijalne zaštite ste imali potrebu u doba pandemije korona virusa, u vašoj lokalnoj zajednici a da one ne postoje?41. Ukoliko korisnik ima neku potrebu ili prijedlog a koji nisu obuhvaćeni anketom,molimo da ih navedete.CommentPošalji